Nome completo dos dois declarantes; Profissão de ambos os declarantes; Nacionalidade e estado civil de ambos; Número da Carteira de Identidade e órgão expedidor de ambos os declarantes; Número do CPF de ambos os declarantes; Endereço de residência dos declarantes; Data de início da convivência em União Estável; Referência aos artigos 1723 e seguintes do Código Civil que regulamentam a União Estável; Assinatura dos dois declarantes; Assinatura de duas testemunhas; Nome completo, número da Carteira de Identidade, órgão expedidor e CPF das testemunhas​.
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